Voorletters *

1e gezinslid__ € 10,00

Naam

Naam *

2e gezinslid__ € 7,50

Naam

Adres *

3e gezinslid__ €7,50

Naam

Postcode *

Jeugdlid_____ € 5,00

Naam

Woonplaats *

Communicatie

IBAN nummer bankrekening *

E-mail *

Met ingang van *

Telefoon

* Met het ondertekenen van dit formulier geef ik u toestemming tot het innen van de jaarlijkse bijdrage aan de Natuurwerkgroep Rucphen e.o. middels incasso van bovenstaande bankrekening in de maand maart van ieder jaar.

Mobielnummer