TestPagina “Shortcode” voor dit formulier is: Ja, ik help mee de natuur te bevorderen en word lid/donateur van Natuurwerkgroep Gemeente Rucphen. * zijn verplichte velden Aanhef:* Dhr Mw Voorletters:* Tussenvoegsel: Achternaam:* Straatnaam:* Huisnummer:* Postcode:* Plaatsnaam:* Geboortedatum:* Email:* Re-enter Email:* Telefoon: Ja, ik machtig Natuurwerkgroep Gemeente Rucphen om jaarlijks tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven: Lidmaatschap:* geen € 10,00 ( Lid ) € 7,50 ( gezinslid ) € 5,00 ( jeugdlid ) Donateur:* geen donatie € 10,00 donatie € 25,00 donatie € 50,00 donatie IBAN nummer* Bericht: CAPTCHA Code:*