TestPagina

---

“Shortcode” voor dit formulier is:

Ja, ik help mee de natuur te bevorderen en word lid/donateur van Natuurwerkgroep Gemeente Rucphen.

* zijn verplichte velden

Aanhef:*

Dhr Mw

Voorletters:*

Tussenvoegsel:

Achternaam:*

Straatnaam:*

Huisnummer:*

Postcode:*

Plaatsnaam:*

Geboortedatum:*

Email:*

Re-enter Email:*

Telefoon:

Ja, ik machtig Natuurwerkgroep Gemeente Rucphen om jaarlijks tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven:

Lidmaatschap:*

geen € 10,00 ( Lid ) € 7,50 ( gezinslid ) € 5,00 ( jeugdlid )

Donateur:*

geen donatie € 10,00 donatie € 25,00 donatie € 50,00 donatie

IBAN nummer*

Bericht:

CAPTCHA Code:*

---